Omvårdnadsprocessen och Dokumentation

Omvårdnadsprocessen är sjuksköterskans systematiska arbetssätt i fem steg: datainsamling, omvårdnadsdiagnos, planering med mål, genomförande och utvärdering. Den gör omvårdnaden till en spårbar kedja där varje åtgärd går att härleda till ett identifierat behov — och det är kedjan NKSE prövar, inte stegens namn.

Dokumentationen är inte ett efterarbete utan själva processen nedskriven. Omvårdnadsplanen är stegen 2–3, journalanteckningarna är steg 4–5, och omvårdnadsepikrisen är hela vårdtiden sammanfattad för nästa vårdgivare.

De fem stegen

1. Datainsamling

Anamnes och status. Du samlar in patientens egen berättelse, observationer, mätvärden och uppgifter från journal och närstående. Målet är en bild av både behov och resurser — vad patienten inte klarar själv, och vad hen faktiskt klarar.

2. Omvårdnadsdiagnos

Du definierar och beskriver problemet eller behovet som patienten inte kan hantera på egen hand, tillsammans med risker och resurser. En användbar omvårdnadsdiagnos namnger tillståndet, vad det beror på och hur det visar sig — inte den medicinska diagnosen, utan patientens svar på den.

3. Planering och mål

Du sätter mål och delmål, och bestämmer vilka åtgärder som ska utföras av vem, hur, när och hur de ska följas upp. Målet formuleras ur patientens perspektiv och ska vara accepterat av patienten.

4. Genomförande

De planerade omvårdnadsåtgärderna utförs och dokumenteras löpande. Avvikelser från planen dokumenteras också — en åtgärd som inte gick att genomföra är information, inte en lucka.

5. Utvärdering

Du bedömer resultatet mot målet du satte i steg 3. Utvärderingen är det som stänger kedjan, och den vanligaste bristen i studentsvar på NKSE: åtgärder listas men resultatet mäts aldrig mot ett mål.

Omvårdnadsplanen

Omvårdnadsplanen är processens steg 2 och 3 i skriftlig form. Den bör innehålla

• patientdata
• patientansvarig sjuksköterska
• omvårdnadsdiagnos — risk, problem och resurs
• mål
• planerade omvårdnadsåtgärder

Planen är ett levande dokument. När utvärderingen i steg 5 visar att målet inte nåtts revideras planen, och revideringen dokumenteras.

Mål ska vara SMART

• Specifika — går att förstå på exakt ett sätt
• Mätbara — det finns något att jämföra mot vid utvärderingen
• Accepterade av patienten
• Realistiska att uppnå under vårdtiden
• Tidsatta — när ska målet vara nått

Ett mål som "patienten ska må bättre" går varken att mäta eller utvärdera. "Patienten skattar sin smärta till högst 3 på NRS vid mobilisering inom två dygn" gör båda.

Omvårdnadsepikris

Omvårdnadsepikrisen sammanfattar vårdtiden och för informationen vidare till nästa vårdgivare. Den ska innehålla

• patientdata
• kort bakgrund till intagningen
• vårdtid
• patientansvarig sjuksköterska
• summering av omvårdnaden
• aktuell omvårdnadsstatus
• vilka hjälpmedel patienten har
• behov av hjälp efter utskrivningen
• anhöriga och deras medverkan
• kontakter som tagits med andra vårdgivare

Syftet är dubbelt: sammanfatta vårdtiden, och se till att den som tar över vet vad som gjorts och vad som återstår.

Dokumentationsplikten

Som legitimerad sjuksköterska är du skyldig att föra patientjournal. Skyldigheten följer av patientdatalagen (2008:355), och Socialstyrelsens föreskrifter HSLF-FS 2016:40 reglerar hur journalföringen ska gå till. Journalen förs på svenska, är tydlig och innehåller de uppgifter som behövs för en god och säker vård.

Dokumentationen fyller tre funktioner samtidigt. Den är underlag för patientens fortsatta vård, den är patientens egen rätt till insyn i sin vård, och den är underlag vid granskning och avvikelsehantering.

Omvårdnadsprocessen i VIPS-form

VIPS-modellen är den struktur svensk hälso- och sjukvård oftast använder för att skriva ner omvårdnadsprocessen. Sökorden i VIPS motsvarar processens steg: anamnes och status hör till datainsamlingen, omvårdnadsdiagnos och mål till planeringen, och åtgärd och resultat till genomförande och utvärdering.

Vill du läsa de fem stegen med ett sammanhängande patientfall genom hela processen finns det på omvårdnadsprocessen steg för steg.

Källor

• Patientdatalagen (2008:355), riksdagen.se
• Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården, HSLF-FS 2016:40, socialstyrelsen.se
• Dokumentation, Vårdhandboken